Понятие и методы перкуссии

Смещение верхних границ легких

Смещение границ вверх происходит из-за избыточной воздушности легочной ткани. Такое состояние характерно для эмфиземы — заболевания, при котором происходит перерастяжение стенок альвеол, а в некоторых случаях и их разрушение с формированием полостей (булл). Изменения в легких при эмфиземе носят необратимый характер, альвеолы раздуваются, способность спадаться утрачивается, эластичность резко снижается.

Границы легких человека (в данном случае границы верхушки) могут смещаться и вниз. Это обусловлено снижением воздушности легочной ткани, состоянием, являющемся признаком воспаления или его последствий (разрастание соединительной ткани и сморщивание легкого). Границы легких (верхние), расположенные ниже нормального уровня, — диагностический признак таких патологий, как туберкулез, пневмония, пневмосклероз.

Список литературы

1. Кемеровская
государственная медицинская академия: Исторический очерк 1956-2001/ МЗ РФ;
КГМА; Ред. кол. Евтушенко А.Я. и др. — Кемерово,2001.-120 с.

2. Краткая
Медицинская Энциклопедия. – М.: Издательство «Советская
Энциклопедия», издание второе, 1989,

3. Физиология
человека : Учебник / Под ред, В.М. Смирнова. — М.: Медицина, 2001. — 606с.

4. Сестринское
дело : Учебник для студ. фак. высшего сестринского образования мед. вузов. /
Под ред. А.Ф. Краснова. — М., 2000. Т.1. — 2000. -366 с. Т.2. — 2000. — 504с.

1. #»#_ftnref2″ name=»_ftn2″ title=»»> Физиология человека : Учебник / Под
ред, В.М. Смирнова. — М. : Медицина, 2001. — 606с.

Кемеровская государственная медицинская академия:
Исторический очерк 1956-2001/ МЗ РФ; КГМА; Ред. кол. Евтушенко А.Я. и др. —
Кемерово,2001.-120 с.

Сестринское дело : Учебник для студ. фак. высшего
сестринского образования мед. вузов. / Под ред. А.Ф. Краснова. — М., 2000. Т.1.
— 2000. -366 с. Т.2. — 2000. — 504с.

Перкуссия легких: патологические виды перкуторного тона

Притупление перкуторного тона. Причинами возникновения притупления являются следующие патологические состояния:

Уплотнение легочной ткани. При очаговом уплотнении, включающем в себя несколько сегментов легочной ткани, наблюдается притупление, а при долевом уплотнении — тупость. В случае обнаружения притупления перкуторного тона, обусловленного уплотнением легочной ткани, следует определить его локализацию и дать отчет о том, какая доля и какие сегменты легкого могут быть поражены.

Гидроторакс любой этиологии (экссудат, транссудат, гемоторакс).  Если уровень притупления спереди достигает V ребра, то объем жидкости составляет приблизительно 1 л; если находится на уровне 4 ребра, то объем жидкости равен 1,5 л. Когда граница притупления сзади достигает нижнего угла лопатки, предполагается наличие в плевральной полости не менее 1 л жидкости, если граница притупления находится на уровне spina scapulae, то объем жидкости может достигать 2 л. Долгие годы в терапевтической клинике было принято изучать свойства верхней границы выпота для решения вопроса о воспалительном (экссудативном) или застойном (транссудативном) характере содержимого. С этой целью определялись такие феномены, как линия Дамуазо, треугольники Гарланда, Раухфуса — Грокко и др. Однако в настоящее время клинические методы обследования ушли далеко вперед, поэтому изучение обсуждаемых методик носит чисто исторический интерес, который при желании можно удовлетворить в многочисленных руководствах прежних лет.

Тимпанигеский перкуторный тон выявляется над поверхностью грудной клетки при следующих патологических состояниях:

• При полости в легком не менее 4 см в диаметре. В данном случае перкуторный тон свидетельствует о наличии абсцесса легких с полостью, связанной с бронхом, или о туберкулезной каверне.
• При наличии пневмоторакса. В этом случае распространенность зоны тимпанита будет зависеть от объема газа в полости плевры.Коробогный перкуторный тон наблюдается при эмфиземе легких, т. е. значительном повышении воздушности ткани легкого, которая приводит к повышению перкуторного тона. Как следует из названия, имеется определенная аналогия с характером звука, получаемого при постукивании по пустой коробке. Именно таким названием авторы хотели подчеркнуть меньшую, чем в случае полости и пневмоторакса, тимпаничность перкуторного тона при эмфиземелегкого.

Перкуссия легких: топографическая перкуссия легких

Синонимом топографической перкуссии является термин «разграничительная перкуссия». Перед изложением задач и методик топографической перкуссии следует остановиться на костных ориентирах и разграничительных линиях грудной клетки. Костным ориентиром на передней стенке грудной клетки является angulus Ludovici, т. е. угол между рукояткой и корпусом грудины, который соответствует месту прикрепления II ребра. Остистый отросток 7 шейного позвонка (первый из видимых отростков сверху на шее) соответствует I ребру, нижний угол лопатки — VII ребру, нижний край XII ребра доступен пальпации сзади.

Вертикальные разграничительные линии:

• посередине грудины условно располагается I. medians,
• соответственно краю грудины располагается I. sternalis;
• середина ключицы между стернальным и акромиальным ее концами соответствует I medioclavicularis;
• середина расстояния между /. sternalis и I. medioclavicularis соответствует I. parasternal,
• место пересечения большой грудной и дельтовидной мышц соответствует I. axillaris anterior,
• вершина подмышечной впадины соответствует I. axillaris media»,
• место пересечения широчайшей мышцы спины с дельтовидной мышцей соответствует I. axillaris posterior.

Сравнительная перкуссия легких

Задачами сравнительной ПЛ являются:

• установление характера перкуторного тона над легкими;
• выявление патологических изменений перкуторного тона над легкими.

Данная методика заключается в последовательном простукивании симметричных участков легких с оценкой симметричности и характера перкуторного тона. Для сравнительной перкуссии легких используется методика тихой перкуссии. Перед исследованием больного просят поднять руки за голову.

Сравнительную ПЛ начинают с надключичных областей, т. е. верхушек легких.

Необходимо иметь в виду, что именно в верхушках легких наиболее часто локализуются туберкулезные очаги. Затем перкутируют или непосредственно по ключицам, используя их в качестве плессиметров, или положив палец-плессиметр(П-П) на ключицу. В IV и V межреберьях слева П-П помещают латеральнее контура относительной сердечной тупости. Отдельно перкутируют проекцию средней доли спереди справа. Затем производится сравнительная перкуссия по аксиллярным линиям слева и справа. Следует помнить о типичной ошибке, когда при перкуссии аксиллярных областей часто не исследуется непосредственно сама подмышечная область, и, таким образом, проекция соответствующих сегментов легких остается неисследованной. Сравнительную перкуссию начинают после того, как пациент сложил руки на груди.

Сначала перкутируют симметричные участки надлопаточных областей. При их исследовании необходимо иметь в виду, что если расстояние между медиальным краем лопатки и позвоночником достаточно, то П-П располагают поперечно, а если данный промежуток мал (например, у ребенка), то П-П располагают вертикально. Затем перкутируются подлопаточные области.

При оценке данных сравнительной перкуссии следует учитывать ряд анатомических особенностей:

• у правшей справа над проекцией верхушки перкуторный тон несколько короче из-за более выраженной мышечной массы;
• справа по аксиллярным линиям в нижнем отделе легкого перкуторный тон несколько короче (в связи с влиянием на него печени), чем в той же области слева;
• слева по 1. axillaris anterior в нижнем отделе грудной клетки выявляется тимпанический перкуторный тон, который обусловлен проекцией воздушного пузыря желудка. Это место называется пространством Траубе — по имени автора, впервые описавшего данный феномен.

Исчезновение тимпанического звука над пространством Траубе может свидетельствовать о появлении гидроторакса.

История

Попытки применять Перкуссию возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. Перкуссия как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л. Ауэнбруггером, описавшим ее в 1761 г. Всеобщее распространение метод получил лишь после того, как Ж. Корвизар в 1808 г. перевел труд А. Ауэнбруггера на франц. язык. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Й. Шкода (1831) разработал научные основы Перкуссии, объяснил происхождение и особенности перкуторного звука, исходя из законов акустики и физического состояния перкутируемых тканей. В России Перкуссию стали применять в конце 18 в., а в начале 19 в. внедрению ее в широкую практику способствовали Ф. Уден (1817), П. А. Чаруковский (1825), К. К. Зейдлиц (1836) и особенно Г. И. Сокольский (1835), внесший свой вклад в совершенствование метода, так же как впоследствии В. П. Образцов и Ф. Г. Яновский.

Как измерить границы легких?

Конечно, можно воспользоваться инструментальными методами диагностики, сделать рентгеновский снимок и по нему оценить, как расположены легкие относительно костного каркаса Однако лучше всего это сделать, не подвергая пациента облучению.

Определение границ легких на этапе осмотра осуществляется методом топографической перкуссии. Что это такое? Перкуссия — исследование, в основе которого лежит выявление звуков, возникающих при постукивании по поверхности тела человека. Звук меняется в зависимости от того, в какой именно области происходит исследование. Над паренхиматозными органами (печень) или мышцами он получается глухим, над полыми органами (кишечник) — тимпаническим, а над заполненными воздухом легкими приобретает особое звучание (легочный перкуторный звук).

Выполняется данное исследование следующим образом. Одна рука кладется ладонью на область исследования, два или один палец второй руки ударяют по среднему пальцу первой (плессиметру), как молоточек по наковальне. В результате можно услышать один из вариантов перкуторного звука, о которых уже упоминалось выше.

Перкуссия бывает сравнительной (звук оценивается в симметричных областях грудной клетки) и топографической. Последняя как раз и предназначена для того, чтобы определить границы легких.

Смещение нижних границ легких

Следует отметить, что в процессе дыхания объем этого органа меняется. Поэтому нижние границы легких в норме смещаются на 20-40 мм вверх и вниз. Стойкое же изменение положения границы свидетельствует о патологическом процессе в грудной клетке или брюшной полости.

Легкие чрезмерно увеличиваются при эмфиземе, что приводит к двустороннему смещению границ книзу. Другими причинами могут стать гипотония диафрагмы и выраженное опущение органов живота. Нижняя граница смещается книзу с одной стороны в случае компенсаторного расширения здорового легкого, когда второе находится в спавшемся состоянии в результате, например, тотального пневмоторакса, гидроторакса и пр.

Вверх границы легких перемещаются обычно вследствие сморщивания последних (пневмосклероз), спадания доли в результате обструкции бронха, скопления в плевральной полости экссудата (в результате чего легкое спадается и поджимается к корню). Патологические состояния в брюшной полости также способны смещать легочные границы кверху: например, скопление жидкости (асцит) или воздуха (при перфорации полого органа).

Физические основы перкуссии

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточные для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определенной продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при Перкуссии участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца — высокие. Сила, или громкость, звука зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук).

Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, к-рое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной — от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий.

Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При Перкуссии однородных по составу тел возникают периодические колебания определенной частоты, к-рые воспринимаются как тон. При П. неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При П. таких органов и полостей возникает гармонический музыкальный звук, в к-ром доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч, tympanon барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука — способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка. П. в области расположения этих органов дает тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, к-рые содержат много воздуха: легочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). П. легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.

Т. о., при Перкуссии разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический (табл. 1).

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ

Критерии перкуторного звука	Характеристика видов перкуторного звука
Ясный легочный	тупой	тимпанический
Сила	Громкий	Тихий	Громкий
Длительность	Долгий	Короткий	Долгий
Частота	Низкий	Высокий	Низкий

Ясный перкуторный звук возникает при П. нормальной легочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при П. областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы и ткани — сердце, печень, селезенка, массивные группы мышц (на бедре — «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при П. областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так наз. пространство Траубе).

Топографическая перкуссия легких

Топографическая
перкуссия легких включает в себя
топографию верхушек лёгких, топографию
нижнего края лёгких и определение
подвижности нижнего лёгочного края, а
также топографию долей лёгкого.

Спереди
перкуссия проводится от середины ключицы
вверх и медиально по направлению к
сосцевидному отростку. В норме верхушка
легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы.
При наличии хорошо выраженных надключичных
ямок перкутируют по ногтевой фаланге.
Сзади

определение границы осуществляется от
середины ости лопатки по направлению
к остистому отростку VII-го
шейного позвонка, на уровне которого
она и находится в норме.

Диагностическую
ценность имеет и определение ширины
верхушек лёгких или полей Крёнига

Они
определяются с двух сторон, так как
важно оценить их симметричность.
Перкуссия проводится по верхнему краю
трапециевидной мышцы от её середины –
медиально и латерально. В норме их
величина равна 4 – 8 см

При поражении
верхушки лёгкого туберкулёзным процессом
с развитием фиброза величина поля
Крёнига уменьшается на стороне поражения,
а при эмфиземе легких – увеличивается
с обеих сторон. Нормативы нижней границы
лёгких приведены в таблице 3.

Таблица
3

Нормативы нижней
границы лёгких

Топографические линии	Справа	Слева
По среднеключичной		Не определяется
По передней подмышечной
По средней подмышечной
По задней подмышечной
По лопаточной
По околопозвоночной	11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка)

У выраженных
гиперстеников нижний край может быть
на одно ребро выше, а у астеников – на
ребро ниже.

Подвижность
нижнего лёгочного края определяют
методом перкуссии по каждой топографической
линии, обязательно на вдохе и на выдохе.
В начале определяют нижнюю границу
лёгкого при спокойном, дыхании, потом
просят больного глубоко вдохнуть и на
задержке дыхания перкутируют далее до
притупления перкуторнорго звука. Затем
просят больного сделать полный выдох
и также перкутируют сверху вниз до
появления притупления звука. Расстояние
между границами полученного притупления
на вдохе и выдохе соответствует
подвижности легочного края. По подмышечным
линиям она составляет 6 – 8 см

При оценке
подвижности нижних краев лёгких важно
обращать внимание не только на их
величину, но и на симметричность.
Асимметрия наблюдается при односторонних
воспалительных процессах (пневмония,
плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее
снижение характерно для эмфиземы лёгких,

Заключение

Перкуссия (percussio) — объективный метод исследования
больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру
возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым
местом органов и тканей (главным образом их различной плотности, воздушности,
эластичности).

Различают два основных метода перкуссии: непосредственную
перкуссию, когда палец-молоточек непосредственно ударяет по объекту перкуссии,
и так называемую посредственную перкуссию, когда палец-молоточек ударяет не по
объекту исследования, а по пальцу-плессиметру.

По силе удара различают сильную (громкую), средней силы,
слабую (тихую) и пороговую (тишайшую) перкуссию.

Различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука
прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии участков
грудной клетки в месте прилегания воздушной легочной ткани образуются низкие
звуки, а в области расположения плотной ткани сердца — высокие. Сила или
громкость звука зависит от амплитуды колебаний, которая с одной стороны, определяется
силой перкуторного удара, с другой — обратно пропорциональна плотности
колеблющегося тела. Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем
угасания колебаний, которое находится в прямой зависимости от исходной
амплитуды колебаний и в обратной — от плотности колеблющегося тела.

В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую, тихую
и тишайшую перкуссию. В зависимости от целей выделяются два вида перкуссии:
топографическая и сравнительная.

При топографической перкуссии определяют границы и размеры органов
или образований. Сравнительная перкуссия имеет целью выявить наличие патологических
изменений в симметричных участках легких, плевральных полостях, брюшной
полости.

Основные правила перкуссии: средний палец левой руки, палец-плессиметр,
прикладывают плотно на всем протяжении без большого давления. Другие пальцы не должны
быть к нему прижаты. Располагается плессиметр параллельно искомой границе
органа.

Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном суставе
средним пальцем правой руки по средней фаланге пальца-плессиметра, строго
перпендикулярно ей. Следует наносить два удара (ориентировочный и оценочный).
Удары должны быть короткими и отрывистыми.

Перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому. Границу органа
следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к зоне
ясного звука.